Esse guideline, publicado pela IDF – Federação Internacional de Diabetes – (www.idf.org.br/webdata/docs/Pregnancy_ENRTP.pdf), busca preencher uma lacuna deixada pelo guideline da IDF de 2005. Naquele documento havia uma seção para gravidez, mas não considerava DM1 e aspectos mais abrangentes do DMG. Portanto este novo guideline aborda tais tópicos e áreas controversas. O Documento foi elaborado por um grupo de pesquisadosres internacionais, entre eles a Dra. Maria Inês Schmidt. Os principais pontos:
DIABETES MELITUS GESTACIONAL
Definição – persiste a definição da ADA “… qualquer grau de intolerância à glicose com início ou primeiramente reconhecida na gestação, mesmo se a condição persistir após a gravidez”. A definição ideal deveria levar em conta 03 elementos de risco: morbidade /mortalidade perinatal na gestação atual, risco da mãe desenvolver DM2 e o risco do ambiente intra-uterino (programming) influenciar a expressão de doenças na vida adulta.
Diagnóstico – Atualmente ainda há falta de consenso internacional sobre o assunto. Na maior parte do mundo o diagnóstico pode ser feito através do Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) de 3h com 100g de glicose (EUA) ou através de TOTG de 2h com 75g de glicose como preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Racional para o tratamento – DMG está associado a aumento de desfechos adversos na gestação. O tratamento do DMG, mesmo casos leves, reduz o risco desses desfechos. Estudos observacionais sugerem fortemente que qualquer gestação complicada por hiperglicemia confere um risco aumentado na prole de desenvolver DM 2 e o controle glicêmico materno parece reduzir este risco.
MEDIDAS ANTES DA GESTAÇÃO
Aspectos Gerais
- 30-50% das mulheres que tiveram DMG desenvolverão DMG em gestação subseqüente;
- Toda mulher com DMG deve ter seu status glicêmico avaliado no pós parto;
- Se passado 01 ano do pós parto, um TOTG deverá ser realizado antes da nova concepção ou ainda no primeiro trimestre;
- Uma vez o TOTG normal no início da gestação, o mesmo deverá ser repetido entre 26 e 28 semanas, ou mais cedo, se clinicamente indicado (glicosúria, aumento líquido amniótico ou do tamanho fetal, etc).
- IECA, BRA, bloqueadores de canais de cálcio e drogas hipolipemiantes são contra-indicadas na gestação. A necessidade de interrupção das drogas anti-proteinúricas na gestação deve ser considerada no aconselhamento pré gestacional.
- A suplementação adequada de ácido fólico é aconselhada para pacientes diabéticas, assim como para população em geral.
Controle Glicêmico Pré-Gestacional
- Abortamento precoce e malformações fetais estão associados diretamente ao aumento nos níveis de Hb glicadaA1c pré-concepção.
- Desconhece-se o nível de controle glicêmico cujo risco não seria aumentado.
- A busca pela melhora do controle glicêmico pré concepção deve ser sempre incentivada e preconiza-se “arbitrariamente” níveis de Hb glicadaA1c< 6,5 (ou < 7,0 se em uso de insulina); algumas sociedades preconizam níveis ainda mais baixos tendo em vista que Hb glicadaA1c< 6,5 estaria associada a uma média da glicemia de jejum<117 mg/dl e glicemia pós prandial <153 mg/dl.
- Mulheres com Hb glicadaA1c >8,0 devem ser desencorajadas a engravidar até melhora do controle glicêmico ser obtida.
DURANTE A GESTAÇÃO
- Não há consenso a respeito do screening universal ou não.
- Fatores de risco maiores para DMG são: idade materna elevada, aumento de peso, DMG prévio ou feto macrossômico, história familiar de DM em parentes de primeiro grau e grupos étnicos com elevada prevalência de DM.
- Para mulheres que perderam o aconselhamento pré-concepção, solicitar Hb glicadaA1c o mais rápido e oferecer avaliação de riscos baseada nestes resultados.
- A monitorização glicêmica deve ser incentivada e realizada em antes e pós-prandiais. Decisões de tratamento baseadas nos níveis glicêmicos pós-prandiais parecem resultar em menores complicações, particularmente macrossomia.
- Monitorização glicêmica 1h após refeição, ao invés de 2h, parece resultar em melhores desfechos obstétricos, além de aumentar a aderência à realização dos testes.
- Os alvos das monitorizações pré e pós prandiais devem ser os mais baixos, desde que a paciente se sinta confortável e segura. Estimula-se, arbitrariamente, glicemias capilares de jejum entre 90 a 99 mg/dl, 1h após < 140 mg/dl e 2h após < 120 mg/dl.
- Medida da Hb glicadaA1c nas mulheres com DMG só deve ser encorajada quando houver dúvida se havia diabetes antes da concepção.
- Caso os níveis alvos do controle glicêmico não sejam obtidos dentro de 1 a 2 semanas após início de medidas higieno-dietéticas, considerar terapia medicamentosa.
- Fazer os ajustes na terapia de acordo com a monitorização glicêmica domiciliar.
Dieta
- Aconselhamento nutricional deve ser individualizado e culturalmente sensível, objetivando alimentos de menor índice glicêmico.
Exercícios
- A prática regular de exercícios parece ser útil para prevenir DMG e melhorar a sensibilidade insulínica. Entretanto, há falta de evidência quanto ao tipo, freqüência e intensidade da atividade física durante a gestação diabética.
Uso de insulina
- A insulina permanece como terapia medicamentosa padrão para o tratamento do DM na gestação.
- Análogos de curta ação (lispro e aspart) têm sido utilizados em DMG e DM1 e seu uso vem sendo alvo de revisão sistemática. Não há dados da glulisina na gestação.
- Há experiência limitada com análogo de longa ação (glargina); dados mais escassos com a detemir, apesar de um Trial estar sendo conduzido com este fim.
- A decisão sobre o tipo de insulina e o regime a ser começado deve ser feita após discussão informada, pesando-se risco x benefício quanto ao uso de análogos mais novos X preferência do paciente, controle glicêmico e estabilidade.
Agentes Orais
Metformina e Glibenclamida
- Há adequada evidência para considerar o uso de metformina e glibenclamida como opções do tratamento do DM na gestação. Entretanto, como são drogas que ainda não foram liberadas para esta indicação, a mulher deve estar ciente dos possíveis riscos. Há extensa experiência na literatura com uso da metformina que, apesar de atravessar a placenta, não parece possuir propriedades teratogênicas.
- Combinações de terapias não têm sido especificamente estudadas.
PÓS GESTACIONAL
Pós parto
Modificação no regime de insulina (redução) é necessário no pós-parto. Para mulheres com DMG a interrupção da terapia hipoglicemiante é aconselhável. Monitorização glicêmica deve ser continuada.
Amamentação
- Deve ser incentivada. Contudo, pode influenciar no controle glicêmico materno e o DM pode alterar a composição do leite materno. Mulheres com DM1 podem ter reduzida a necessidade de insulina durante a lactação.
- Metformina tem transferência mínima (<0,4%) para o leite.
- Há risco indefinido se as sulfoniluréias podem causar hipoglicemia no recém-nascido, entretanto a glibenclamida parece ser segura.
- Enalapril parece ser seguro na lactação, enquanto outros IECAs devem ser evitados.
Seguimento do DMG
- Toda mulher com DMG deve realizar TOTG por volta da sexta semana de pós parto.
- Se desejar engravidar outra vez, deve realizar novo TOTG o mais precocemente possível antes da gestação ou ainda no primeiro trimestre.
- Caso não queira mais gestar, é necessário analisar os fatores de risco para DM2. Se presentes, o TOTG deve ser anual. Se considerada de baixo risco, deve realizar glicemia de jejum a cada 2 anos e, TOTG se glicemia de jejum > 100 mg/dl.
Escrito por admin em março 4th, 2010 :: Arquivado em
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