Arq Bras Endocrinol Metab 2009; 53: 107-112.

* Dra. Monica Oliveira (vice-presidente da Comissão de Novas Lideranças da SBEM)

O Consenso publicado nos ABE&M, em fevereiro de 2009, é fruto dos trabalhos da SBDens, com apoio de várias sociedades brasileiras ligadas ao metabolismo ósseo de diferentes especialidades, que discutiram as propostas da International Society for Bone Densitometry (ISCD), objetivando validá-las à população brasileira. O resultado do trabalho pode ser acessado na íntegra no site da Entidade.

O texto é dividido em tópicos de interesse clínico e ressalteremos aqui os principais pontos do texto:

Indicações para Avaliação da Densidade Mineral Óssea

1. Mulheres ≥ 65 anos e homens ≥ 70 anos
2. Mulheres ≥ 40 anos na transição menopausal e homens >50 anos com fatores de risco
3. Adulto com antecedente de fratura por fragilidade, condição clínica ou uso de medicamentos associados à perda de massa óssea
4. Monitorização do tratamento
5. Indivíduos para os quais são consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose
6. Mulheres interrompendo terapia de reposição hormonal da menopausa (TRHM)

Diagnóstico Densitométrico Central

1. O diagnóstico de osteoporose pode ser feito em mulheres menopausadas e homens > 50 anos com T-score ≤ (-2,5) em qualquer um dos sítios ósseos mesmo na ausência de fratura osteoporótica: os sítios podem ser fêmur proximal (colo de fêmur e fêmur total), coluna lombar (L1-L4) e rádio 33% (diáfise do rádio do braço não dominante - predomínio do osso cortical).
2. O rádio é o único sítio ósseo periférico que pode ser utilizado para fins diagnósticos, devendo ser utilizado quando a coluna ou o fêmur não puderem ser medidos ou interpretados, nos pacientes com diagnóstico de hiperparatiroidismo e nos obesos com peso superior ao permitido ao equipamento.
3. Osteopenia é definida como com valores de T-score entre (-1,01) e (-2,49).

Regiões de Interesse na Coluna Lombar

1. Deve ser utilizado o segmento L1-L4, quanto o maior número de vértebras, melhor.
2. Motivos para exclusão de vértebras: alterações anatômicas, manipulação cirúrgica ou processos osteodegenerativos que resultem em uma diferença de mais de um desvio-padrão (T-score) entre a vértebra em questão e a adjacente.
3. O exame lateral da coluna lombar não deve ser usado para diagnóstico, embora possa ser útil no monitoramento.

Regiões de Interesse no Fêmur

1. O colo femural e a região do fêmur total devem ser avaliados e ambos os fêmures podem ser medidos.
2. As regiões de ward e o trocânter não devem ser utilizadas para diagnóstico.
3. Para monitoramento, a região de interesse fêmur total deve ser preferida.

Densitometria em Mulheres na Menacme e Homens com Menos de 50 anos

1. Deve ser usado o Z-score
2. Z-score ≤ -2,0 é definido como “abaixo para a faixa esperada para idade”.
3. O termo “baixa massa óssea para idade” deve ser preferido em relação à osteopenia, já que indivíduos jovens com baixa densidade mineral óssea (DMO) não apresentam, necessariamente, elevado risco de fraturas.
4. A osteoporose não pode ser diagnosticada em homens saudáveis com menos de 50 anos ou mulheres saudáveis com menos de 40 anos fundamentando-se isoladamente na DMO; no entanto, se houver causa secundária estabelecida, os termos osteoporose e osteopenia podem ser utilizados.

Diagnóstico em Crianças e em Adolescentes (< 20ANOS)

1. Utilizar sempre Z-score, os quais devem ser interpretados à luz do melhor banco de dados possível (que deve ser citado no laudo), ajustado para idade.
2. O diagnóstico de osteoporose não pode ser feito fundamentando-se unicamente no critério densitométrico. É necessário antecedente de uma fratura de osso longo de membro inferior, compressão vertebral ou duas ou mais fraturas de extremidades superiores além do diagnóstico densitométrico.
3. A coluna lombar em PA e o corpo total (sem incluir a DMO da cebeça) são os sítios mais exatos e reprodutíveis nesta população.
4. Não existe consenso em relação aos ajustes da DMO para fatores como tamanho do osso, estadiamento puberal, maturidade esquelética e composição corporal.

Medidas Seriadas da DMO

1. As medidas seriadas da DMO servem para demonstrar eficácia ou ausência de resposta ao tratamento.
2. O intervalo entre os exames deve ser determinado caso a caso; habitualmente 01 ano após o início/mudança de terapêutica.
3. Pacientes em uso de corticóides orais por mais de 03 meses, pulsoterapia endovenosa ou inalatórios em altas doses têm indicação de densitometria. A monitorização deverá ser a cada 06 meses no primeiro ano e a cada 12 meses após a estabilização da DMO.

Outros Pontos Relevantes

1. A realização de exames de avaliação de fraturas vertebrais deve ser considerada particularmente em idosos e em pacientes com diagnóstico prévio de osteoporose que apresentem condições clínicas como a perda documentada (-2cm) ou relatada (-4cm) de estatura desde a idade jovem, o uso de glicocorticóides, dentre outras.
2. O único sítio validado para uso clínico da ultrassonografia quantitativa em osteoporose é o calcâneo.
3. Informações adicionais são dadas em relação às peculiaridades da densitometria de crianças e adolescentes.

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Posted by admin on junho 22nd, 2009 :: Arquivado em Aterosclerose, Desintometria, Metabolismo Ósseo
Tags :: Desintometria, posições oficiais, SBDens

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Cryer PE e cols. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:709-728

Este artigo de atualização foi escrito por alguns dos autores de maior referência dentro do estudo das hipoglicemias. De uma maneira geral, o artigo pode ser dividido em duas partes: a primeira sobre a abordagem do paciente previamente hígido que começa a apresentar sintomas e/ou episódios de hipoglicemia e a segunda parte sobre o manejo do paciente diabético com hipoglicemia. Deixarei aqui meus comentários sobre a primeira parte, já que esta talvez seja mais difícil de ser avaliada.

De uma maneira geral, os autores resumem seus achados em uma série de recomendações sobre o assunto (todas com grau de evidência). Dentre as recomendações mais importantes para a abordagem do paciente sem Diabetes Mellitus com hipoglicemia, podemos citar:

1. Reveja a história, exame físico e todos os exames laboratoriais procurando por desordens específicas – medicamentos, doenças crônicas, deficiências de hormônios e tumores.
2. Quando a causa da hipoglicemia não for evidente, faça a medida da glicemia, insulina, peptídeo C, pró-insulina e b-hidroxibutirato durante um episódio de hipoglicemia espontânea e observe a resposta da glicemia a injeção de 1 mg de glucagon. Este passo permitirá a distinção entre hiperinsulinemia endógena (ou exógena) daquela causada por outros mecanismos. Da mesma forma, faça a dosagem dos Anticorpos Anti-Insulina.
3. Quando não é possível a observação de um episódio de hipoglicemia espontâneo, recrie as circunstâncias nas quais os sintomas tendem a aparecer, isto é, durante um jejum de 72 horas ou após uma refeição mista.
4. Em pacientes com hipoglicemia de jejum ou pós-prandial documentada, screening negativo para hipoglicemiantes orais, e ausência de anticorpos, proceda a investigação com exames para localização de um insulinoma. Isso pode incluir Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética ou Ultrassonografia Endoscópica. Se necessário, pode também ser realizado um Estímulo Superseletivo com Cálcio e Coleta de Sangue da Veia Hepática.

Alguns outros aspectos importantes são bem frisados no texto e incluem:

1. É recomendada a avaliação de pacientes apenas quando a Tríade de Whipple é documentada. Este é o primeiro passo na investigação de um paciente com suspeita de hipoglicemia. Os autores também reforçam que a hipoglicemia precisa ser confirmada por um Laboratório confiável. A presença de glicemia levemente alterada na ausência de sinais e/ou sintomas pode ser considerada apenas “Pseudohipoglicemia” e ser decorrente de erros na avaliação.
2. Sintomas Pós-Prandiais sem a Tríade de Whipple (previamente chamado de Hipoglicemia Reativa), indicam uma desordem funcional na qual os sintomas não são devido a hipoglicemia e para os quais um Teste oral de Tolerância a Glicose não está indicado.

Dentre outras recomendações extremamente relevantes:

1. Os autores apresentam um protocolo completo para realização tanto do Jejum de 72 horas como do Teste com uma Refeição Mista.
2. Os autores já reforçam a necessidade de avaliação do paciente com sintomas de hipoglicemia após a realização de Cirurgia Bariátrica (Técnica de Fobi-Capella).
3. Em paciente com Síndrome Pancreatogênica Hipoglicêmica Não-Insulinomica, os autores recomendam a realização do Estímulo Superseletivo com Cálcio. Além disso, já existem algumas evidências de que o tratamento pode ser efetivo em alguns pacientes. Naqueles casos não responsivos a terapia clínica, a pancreatectomia sub-total pode ser necessária, guiada pelos resultados do Estímulo com Cálcio.

De um modo geral, o artigo ainda apresenta uma série de outras recomendações extremamente importantes para a avaliação destes pacientes. Para os que tiverem interesse, lembrem-se que os artigos do JCEM estão disponíveis na Área restrita do nosso site. E para os que quiserem mais sobre o assunto, recomendo também a excelente revisão de Kapoor RR e cols publicada Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2009;5(2):101-12 (Advances in the diagnosis and management of hyperinsulinemic hypoglycemia.

Uma ótima leitura,
Rodrigo O. Moreira

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Posted by admin on maio 15th, 2009 :: Arquivado em Diabetes, Prolactinomas, hipoglicemia
Tags :: Diabetes, hipoglicemias, Jama

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